ALLEGATO B “MODULISTICA”
Riservato al Comune	
(timbro protocollo)

	
Ambito Territoriale di Desio

 

Spett.le	
	Comune di ____________
	Ufficio Scuola
	Via Monte Bianco n. 2
	20812 LIMBIATE

BANDO PUBBLICO
PER LA CONCESSIONE DEL VOUCHER SOCIALE A SOSTEGNO DI FAMIGLIE CON FIGLI 
DA 0 A 13 ANNI 
CHE USUFRUISCONO DI SERVIZI INTEGRATIVI PRE E POST-SCUOLA, SERVIZI PER PERIODI DI VACANZE SCOLASTICHE E SERVIZI TRASPORTO
Anno 2013 e  2014
(modulo da compilare in stampatello)

RICHIEDENTE  in qualità di:    □ padre       □ madre       □ altro (specificare)______________       

Il/la sottoscritto/a (cognome)……………………………..…………(nome)……………….…………………………….……
Nato/a…………………………………………………………………………..Prov. di…………..il………………………………………
Residente in (Comune)……………………………………..………………….via…………………….……………………n…….
Telefono………………………………….… Codice fiscale ……………………………….…………………………….……………..
@.................................................................................................................................

CHIEDE

DI BENEFICIARE DEL VOUCHER SOCIALE A SOSTEGNO DI FAMIGLIE  CON FIGLI 0-13 ANNI CHE USUFRUISCONO DI SERVIZI INTEGRATIVI;

A tal fine, consapevole delle responsabilità penali che si assume, ai sensi dell’art.76 del D.P.R. n.445 del 28 dicembre 2000, per falsità in atti e dichiarazioni mendaci, sotto la propria responsabilità
DICHIARA
Che il/la/i proprio/a/i figlio/a/i ha usufruito dei seguenti servizi integrati 
nell’anno 2013 e 2014
(barrare la voce che interessa)

	servizi pre o post scuola;
	nome e cognome del minore ……………………………………………………………………….
tipologia intervento 		pre	   post	pre e post
periodo di riferimento	da (GG/MM/AAAA) ………………………………………..
				a (GG/MM/AAAA)   ………………………………………..
ente erogante			…………………………………………………………………………
segue

	servizi per periodi coincidenti con le vacanze scolastiche;
	nome e cognome del minore   ……………………………………………………………………….
tipologia intervento 		   ……………………………………………………………………….
periodo di riferimento	   da (GG/MM/AAAA) ……………………………………….
				   a   (GG/MM/AAAA)………………………………………..
ente erogante			…………………………………………………………………………

	servizi di trasporto (anche scolastico);
	nome e cognome del minore   ……………………………………………………………………….
tipologia intervento 		   ……………………………………………………………………….
periodo di riferimento             da (GG/MM/AAAA) ……………………………………….
				    a   (GG/MM/AAAA)……………………………………….
ente erogante			…………………………………………………………………………..

	altre tipologie di servizi integrativi.
	nome e cognome del minore   ……………………………………………………………………….
tipologia intervento 		   ……………………………………………………………………….
periodo di riferimento	da (GG/MM/AAAA) ……………………………………….
	a   (GG/MM/AAAA)………………………………………..
ente erogante			…………………………………………………………………………..
 
COMUNICA
	che in caso di assegnazione del voucher sociale, il pagamento venga effettuato:
□	direttamente sul c/c corrente bancario o postale intestato a____________________________________________________________________
	Codice IBAN___________________________________________________________
□	Presso la Tesoreria del Comune di __________________________________________

Eventuale delegato alla riscossione:
Nome e cognome ___________________________________
Data e luogo di nascita_______________________________
Indirizzo___________________________________________
C.F._______________________________________________

ALLEGA

□	fotocopia del documento di identità del richiedente 
□	certificazione I.S.E.E. in corso di validità

Data, sede ______________________	Firma_________________

INFORMATIVA TRATTAMENTO DATI PERSONALI
(art. 13 D.Lgs 196/2003 “Codice in materia di protezione dei dati personali”)
Ai sensi dell’art. 13, del D.Lgs 196/2003, si informa che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa.
I diritti spettanti all’interessato, in relazione al trattamento dei dati sono quelli di cui all’art. 7) del medesimo D.Lgs 196/2003, cui si rinvia. Titolare del trattamento dei dati è il Comune di Desio, responsabile del trattamento è il Dirigente dell’Area Servizi alla Persona

Preso atto dell’informativa acconsente al trattamento dei dati personali qui contenuti in quanto funzionali agli scopi per i quali è posto in essere.

Data, sede______________________	Firma
	____________________

ALLEGATO C “AUTOCERTIFICAZIONE”

	

   COMUNE DI LIMBIATE

	Spett.le
	Comune di Limbiate
	Ufficio Scuola
	Via Monte Bianco, 2
	20812 LIMBIATE (MB)

BANDO PUBBLICO PER L’EROGAZIONE DI VOUCHER SOCIALE A SOSTEGNO DELLE FAMIGLIE CON FIGLI DA 0 A 13 ANNI CHE USUFRUISCONO DEI SERVIZI INTEGRATIVI DI PRE E POST SCUOLA, SERVIZI PER I PERIODI DELLE VACANZE SCOLASTICHE E SERVIZI DI TRASPORTO ANNO 2013 E 2014
 (modulo da compilare in stampatello)
 
RICHIEDENTE
PADRE
Il/la sottoscritto/a (cognome)………………………………(nome)……………….………………………
Nato/a……………………………………………..Prov. di…………..il…………….……………………...
Residente in (Comune)……………………………….via…………………….……………………n…….
Telefono…………………….… Codice fiscale ……………………………….…………………………..
@.........................................................................................................................................................
RICHIEDENTE
MADRE
Il/la sottoscritto/a (cognome)………………………………(nome)……………….………………………
Nato/a……………………………………………..Prov. di…………..il…………….……………………...
Residente in (Comune)……………………………….via…………………….……………………n…….
Telefono…………………….… Codice fiscale ……………………………….…………………………..
@.........................................................................................................................................................

consapevoli delle responsabilità penali che si assume, ai sensi dell’art.76 del D.P.R. n.445 del 28 dicembre 2000, per falsità in atti e dichiarazioni mendaci, sotto la propria responsabilità

segue

DICHIARANO

•	di non aver beneficiato di altri contributi comunali per il medesimo periodo e per i medesimi servizi;

•	essere residenti in nel Comune di Limbiate;

•	essere una famiglia con almeno 2 figli a carico, anche in affido;

•	essere in possesso di una certificazione ISEE (Indicatore della Situazione Economica Equivalente) valida e non superiore a € 28.000,00;

•	avere una spesa effettiva per uno o più dei servizi sopra specificati e comunque, per una spesa complessiva almeno pari o superiore a € 200,00 per l’anno 2013 e 2014, per i figli minori fino a 13 anni (non deve avere compiuto il 14° anno alla data di presentazione dell’istanza).

Data, sede ______________________	Firme
	____________________
	
	____________________